肾病综合征诊治需规范

肾病综合征（NS）是临床常见的一组肾脏疾病综合征，以大量蛋白尿（3.5g/d）、低蛋白血症（人血白蛋白30g/l）以及不同程度的水肿、高脂血症为主要特征。

诊断标准

大量蛋白尿（3.5g/d）

低蛋白血症

水肿

其中1、2两项为诊断肾病综合征的必要条件。肾病综合征诊断确立后，应积极寻找可能存在的继发性病因，排除继发性肾病综合征后，方可诊断为原发性肾病综合征。

医院肾内科近1年来收治的肾病综合征患者以老年人居多，在老年人肾病综合征常见的病因和病理分型中，其原发性肾病综合征以膜性肾病居多，继发性肾病综合征多见于糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病、淋巴瘤或实体肿瘤性肾病。收治的老年肾病综合征患者经肾穿刺活检病理检查，有80%为原发性膜性肾病，其中有5例患者为原发膜性肾病同时合并糖尿病。这些患者经过规范化的诊断和治疗，病情在一定程度上都有所好转。

病例一：抗磷脂酶A2受体抗体联合肾活检病理诊断技术对原发性膜性肾病的诊断评估

抗磷脂酶A2受体抗体与肾活检病理诊断技术的完美结合对原发性膜性肾病的诊断更加精准，同时抗磷脂酶A2受体抗体水平也是疾病活动性监测、预后判断的重要标志物。这两项技术的应用，治疗了多位肾病综合征的患者。

患者，女，72岁，因“浮肿、乏力4个月”入院，入院后完善相关检查，初步诊断为原发肾病综合征、贫血、肺炎及高血压，针对肾病综合征，下一步该不该进行免疫抑制治疗？由于患者高龄，同时合并肺炎，免疫抑制剂治疗更需要谨慎。因此，进一步完善了肾穿刺活检术，同时进行了抗磷脂酶A2受体抗体的检测，结果支持膜性肾病的诊断，而且肾穿刺活检病理提示患者肾间质病变比较严重，贫血考虑为肾性贫血所致。这样，按照规范的免疫抑制治疗方案对患者进行了治疗，2个月后患者的尿蛋白定量明显减少，浮肿及乏力消失，并且能够照料自己的老伴了。

病例二：肾病综合征合并糖尿病的患者，肾活检病理诊断技术的重要性

近年来随着2型糖尿病发病率逐年增加,糖尿病合并非糖尿病性肾脏疾病的情况日益引起重视。由于非糖尿病性肾脏疾病的病变性质、治疗方法及预后均同单纯的糖尿病性肾病存在差异,需对二者进行仔细鉴别，以明确诊断，针对性治疗。“肾穿刺活检”是目前鉴别这一差异的有效手段。

患者，女，59岁，因“多饮、多尿2年，间断浮肿1年”入院。患者既往甲状腺功能减退症病史2年（口服甲状腺素片75微克日一次替代治疗），高血压病史2年（血压在/90mmHg左右，一直未服用降压药治疗）。入院后给予完善相关检查：尿常规：蛋白+3潜血+3血浆白蛋白25.5克/升24小时尿蛋白定量为10克，总胆固醇9.42mmol/l甘油三酯4.32mmol/l；眼底检查：无糖尿病视网膜病变。明确诊断为：肾病综合征、2型糖尿病、高血压病2级（极高危），当疑似糖尿病肾病的患者发生以下情况时，需做肾穿刺活检：1、肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多形性细胞管型）；2、既往曾有非糖尿病的肾脏病史；3、短期内蛋白尿明显增加；4、24小时蛋白尿大于5克；5、有明确蛋白尿但无视网膜病变。所以此患符合行肾穿刺活检术指征，此患肾穿刺病理回报：膜性肾病III期。治疗上给予规范的免疫抑制剂治疗1个月后，患者24小时蛋白尿定量为4.5克，上述治疗3个月后，血浆白蛋白升至29.4克/升，尿常规：蛋白+1潜血+2，病情明显好转，现患者正处于恢复中。

文：许艳

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