肾结石ESWL治疗中不良反应原因分析及对

采用ESWL治疗肾结石具有创伤小、疗效确切、价格低廉等优点，同时研究者们在预防ESWL术后并发症及提高治疗效果等方面取得了卓著的成就，ESWL的总体成功率已达77%。然而我们通过大量的临床实践发现，肾结石患者在ESWL中会出现不同程度和类型的不良反应，其中以疼痛多见。人类和动物实验均已证明，冲击波确能造成肾组织损伤及其他各种不良反应，但其发生机制目前尚未完全明确，且少见文献报道，更未引起泌尿外科医生足够的重视。

为解决这一问题，医院泌尿外科的王曦垄、王友志、谷艳辉、许长宝、王鹏森就肾结石患者在ESWL中出现的不良反应等情况进行分析，研究纳入年4月-10月之间与该院行ESWL治疗的肾结石患者共人，对其发生机制及相关危险因素展开研究，并探讨有效防治措施，以减少患者在体外碎石术中的痛苦，提高碎石成功率。

原文发表于《中华泌尿外科杂志》年8月第37卷第8期，本文选取原文中的结果和讨论部分。

结果

一、ESWL术中不良反应发生情况

本组接受ESWL治疗的例患者中，70例（42.4%）出现震区疼痛，10例（6.1%）出现冷汗，8例（4.8%）出现心率加快，5例（3.0%）出现心率减慢，2例（1.2%）出现恶心、呕吐。

二、ESWL术中不良反应影响因素分析

单因素回归分析结果显示，体重指数、ESWL治疗史、结石位置和碎石能量与不良反应的发生显著相关（P0.05）。

将上述单因素分析结果差异有统计学意义的变量纳人多因素Logistic回归分析，最终有统计学意义的因素为：体重指数24.0kg/m2（OR=4.，Cl1.～12.）、有ESWL治疗史（OR=0.，Cl0.～0.）、肾盂结石（OR=.，Cl17.～.）。肾中盏结石（OR=.，Cl29.～.）、碎石能量86.3-94.7J（OR=0.，Cl0.-0.）。结石位置（肾盂结石、中盏结石）、体重指数（BMI24.0kg/m2）为ESWL治疗中影响不良反应发生的危险因素，其中结石位置为独立危险因素；有ESWL治疗史、碎石能量86.3～94.7J为影响不良反应发生的保护因素。

讨论

国外文献报道，以往应用第二代碎石机治疗时有95%的患者出现轻至中度疼痛，即使是改进后的第三代碎石机，在未麻醉的情况下仍有30%的患者出现明显的疼痛反应，治疗时的疼痛与否是影响ESWL成功率的重要因素。ESWL的最终目标是安全、无痛、高效。安全和无痛是患者平稳度过治疗期的保证，也是实现高效治疗的前提。因此，控制ESWL术中不良反应的发生，减少患者治疗中的痛苦，使其更好地配合治疗，才能为上述目标的实现奠定良好的基础。

对于肾脏和输尿管上段结石，治疗时冲击波方向可选择经后背部，也可选择经前腹部，前者如患者腰大肌较厚或当横突、肋骨遮挡时，可能影响碎石效果，后者由于冲击波经腹传播，肠道内容物或气体可能会使能量衰减，需要增加冲击波次数。然而两种冲击波方向ESWL的疗效是否存在差异目前尚无统一结论。我们在本研究中均采用了仰卧位经腹ESWL治疗，避免了可能会出现的统计学偏差。通过本研究，我们发现影响ESWL不良反应发生的主要因素为结石位置、碎石能量大小、患者体重指数、ESWL治疗史。

本研究结果表明结石位置（肾盂结石、肾中盏结石）是影响不良反应发生的独立危险因素。一直以来，结石位置被认为是ESWL中引起疼痛的重要原因，肾盂结石远比输尿管远端结石在治疗时的疼痛反应更为严重。本研究中，不良反应的发生主要集中在肾盂结石和肾中盏结石的患者（25.0%、61.8%），而肾上盏及肾下盏结石的患者出现不良反应则相对较少（5.3%、7.9%），在这些不良反应中，以震区疼痛多见（42.4%），其他不良反应如冷汗（6.1%）、心率加快（4.8%）、心率减慢（3.0%）和恶心、呕吐（1.2%）则较少见，这与上述文献中的研究结果一致。之所以该位置的结石在治疗时易出现上述不良反应，经查阅相关文献，我们考虑主要原因是肾接受交感神经和副交感神经双重支配，同时有内脏感觉神经支配，内脏感觉神经随交感神经和副交感神经分支走行。以上神经在肾门处与肾血管伴行，且大多集中在肾盂前方进入肾实质，因此，如结石位于肾盂和肾中盏，并且采用的冲击波方向经前腹部，则在体外碎石过程中，由于发生空化效应，冲击波将会在结石的前表面产生大量的空化气泡，其动力学效应将会不可避免的对肾盂结石或中盏结石前表面附近的肾脏支配神经产生刺激作用，从而易出现疼痛（内脏感觉神经刺激）、心率加快（交感神经刺激）、冷汗、心率减慢和恶心、呕吐（副交感神经刺激）等不良反应，孙西钊等和王友志等也报道过相关病例。

如何应对肾盂结石和肾中盏结石患者在ESWL治疗中易出现不良反应的情况，根据以上理论，如将冲击波方向由经前腹部调整为经后背部，则此时的冲击波引起的空化效应将发生在结石的后表面，与密集的肾门处肾脏支配神经相距较远，空化气泡不容易作用到神经，因此能很好地避免不良反应的发生。同时在实际操作过程中，对于经前腹部ESWL治疗出现不良反应的患者，我们将冲击波方向调整为经后背部之后，疼痛等反应即刻消失或者明显减轻。王友志等提出过类似方法，即改变患者体位或者冲击波方向以应对ESWL治疗中不良反应的发生。而对于肾内其他位置（上盏、下盏）的结石，冲击波方向采用经腹或经后背部均可。

碎石能量的大小是影响ESWL治疗中不良反应发生的相关因素之一。本研究结果表明工作范围内的低能量碎石在不影响碎石效果的情况下，可有效减少疼痛等不良反应的发生率，高能量碎石则相反。其原因可能与以下因素有关：目前已知碎石能量过高会使冲击波的焦点发生偏移，碎石效果反而降低，而偏移的部分能量将作用到肾门处密集的肾脏支配神经以及附近的内脏神经丛，引起明显的疼痛等不良反应；同时患者由于疼痛加剧，会无意识地移动身体，进一步使焦点偏移，加重不良反应；随着工作能量的提高，结石表面发生的空化效应也相应增多，大量的空化气泡簇产生的能量冲击范围从冲击波中轴区扩散到远处；另外，工作能量的提高意味着震区受到的作用力增加，内脏神经罹受震荡，也会出现疼痛或迷走神经反应；ESWL治疗过程中会出现肾盂压力升高，压力升高对肾盂平滑肌产生牵拉作用，与肾盂伴行的交感、副交感、内脏感觉神经以及部分支配肾盂平滑肌的交感神经也会受到相应牵拉作用，引起不良反应的发生。

在临床实践中，我们应用改良Puigvert技术有效地降低了患者ESWL治疗中疼痛的发生率。Puigvert技术由巴塞罗那的PuigvertFoundation率先提出，即在ESWL过程中降低每次的冲击电压，逐级升高电压以达到良好的碎石效果。改良Puigvert技术则是以较低的初始能量（53～78J）使神经受体脱敏、降低疼痛敏感性，增加患者疼痛耐受性之后，再逐渐调整到合适的工作能量，减轻肾脏及其他组织的损伤。较低能量碎石具有痛感轻微、焦点准确、碎石颗粒细小、组织损伤轻等特点。如全程盲目使用高能量碎石，不仅使患者治疗中疼痛加重，同时术后血尿严重，出血时间延长，故需根据实际情况灵活调整冲击波能量。治疗中我们发现使用改良Puigvert技术后，不仅降低了不良反应的发生率，而且能减小结石因患者疼痛引起的移动范围，提高了冲击波对结石的有效作用率。

本研究结果显示中，体重指数24.0kg/m2为影响不良反应的危险因素，低体重指数者容易出现疼痛，且对疼痛的耐受性较差；高体重指数者尤其是肥胖患者，其疼痛等不良反应发生率较低。肥胖患者脂肪较厚，体内结石与体表相距较远，冲击波传播距离增加，ESWL治疗过程中声波衰减较快，能量衰减较多。因此，同样的冲击波能量对肥胖患者引起的生物学效应也较低，治疗时反而不易引起不良反应；而体型瘦弱者则反之。既往有ESWL治疗史者，通常情绪表现较为平静，而初次接受ESWL治疗的患者大多有紧张或焦虑心理，在治疗期间更容易出现心率增快。Vergnolles等认为伴有焦虑和抑郁情绪的患者接受治疗时更容易出现疼痛。同时，轻度的疼痛刺激即会引起焦虑患者自主或不自主的体位移动及呼吸运动增强，。肾脏随之漂移距离增加，从而引起焦点偏移、结石有效中靶率低，最终导致结石不能彻底击碎和较低的清除率，疼痛降低了患者的依从性，意味着操作者需降低能量同时增加冲击次数，但这可能会导致更严重的近期并发症，如血压升高引起的肾周血肿。因此，是否有ESWL治疗史在临床治疗过程中为不可忽视的一个重要因素，治疗前应对患者的病史进行充分了解。为解决以上问题，首先，对低体重指数者，在治疗中尽量采用改良Puigvert技术，逐步提高患者对不良反应的耐受性；其次，对初次接受ESWL治疗者，应在术前进行有效的沟通，缓解患者紧张情绪，诱导其由腹式呼吸调整为胸式呼吸，必要时给予镇静剂，并缚以固定带或沙袋加压以限制由于紧张或疼痛引起的呼吸急促、呼吸幅度增大，缩短冲击波路径，提高碎石效率。

综上所述，我们认为：①肾盂结石和肾中盏结石患者，冲击波方向应选择经后背部。②低体重指数者（BMI24.0kg/m2）可采用改良Puigvert技术。③初次接受ESWL治疗者，治疗前应有效沟通，缓解焦虑情绪。④治疗中因疼痛、紧张或体型肥胖而呼吸幅度较大者，尽量诱导其采用胸式呼吸，并以沙袋加压腹部或缚带固定。

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