综述JACC9图了解轻链心脏淀粉样

淀粉样变是指淀粉样物在体内各脏器细胞间沉积，预后取决于累及的器官及淀粉样物的类型。心脏淀粉样变在所有器官中预后最差，而轻链心脏淀粉样变的病情最为严重。近十年来，医学界对此类疾病的认识逐渐加深。即将于9月20日在《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表的一篇综述，探讨了心脏淀粉样变，特别是轻链心脏淀粉样变的最新诊疗进展。以下是该综述的要点总结。1最常见的影响心脏的淀粉样物是免疫球蛋白轻链型和甲状腺素运载蛋白（TTR，曾称为前清蛋白）。男性患轻链心脏淀粉样病变的风险略高于女性。发病年龄可从40岁开始，一般在50~70岁。未经治疗的患者，心衰发生后的中位生存时间是6个月。治疗可缓解病情，延长生命多年。

图1.心内膜心肌活检。

图2.一名死于心脏淀粉样变患者的心脏解剖样本。

2据估计，淀粉样变发病率约为多发性骨髓瘤的1/10，在美国每百万人年中，年龄校正后的发病患者约有10.5例。约5%~10%的轻链淀粉样变患者会出现明显的多发性骨髓瘤症状；5%~10%的骨髓瘤患者合并轻链心脏淀粉样变。3肾脏、神经、皮肤出现轻链淀粉样变时常会累及心脏。此病可损伤肾脏，导致肾病综合征，心脏病变是其第二常见的特征。其次较为常见的，是症状明显的肝脏和胃肠道浸润。4尽管TTR淀粉样变患者的左心室质量更大，但轻链淀粉样变患者的心衰更为严重。证据提示，淀粉样纤维可能有毒性和浸润成分。5各种类型的心脏淀粉样变的常见早期症状是劳力性呼吸困难，进展相对迅速，继之于外周水肿和腹水。房性心律失常可能是此病的最初表现。不过，房性心律失常并不常见，特别少见于轻链淀粉样变。劳累后昏厥的最可能原因是心输出量过低，且预后尤其差。6血栓栓塞可能是淀粉样变的早期症状。除非医生识别出左心房收缩功能障碍，否则可能识别不出神经或系统栓塞的病因。7通常会出现非心脏病的症状。约10%的患者患有巨舌症，症状包括舌头显著增大或舌头上有轻微齿痕。心衰患者出现眼眶淤血是轻链淀粉样变的一个显著特征。由于症状可能不明显，医生需仔细检查眼睑的小块淤血。肝肿大通常反映出淤血，但肝脏增大也可能是由于轻链淀粉样变患者出现淀粉样浸润。

图3.非心脏症状--眼眶淤血和巨舌症。

8与其他病因导致的严重心衰不同，心脏淀粉样变患者较少见第三心音，第四心音也不常见。淀粉样变较少导致严重的瓣膜疾病，偶见三尖瓣反流。9典型心电图显示低压QRS波，但P波电压通常正常，只是形态多见异常，通常显著延长，提示淀粉样浸润导致心房传导减慢。低压心电图通常出现在心衰之前，并可能出现在超声心动图示左室壁增厚之前。这是此病的一个典型标志。相较于轻链淀粉样变，ATTR中出现低压QRS波的概率低得多。

图4.轻链淀粉样变的典型心电图。

10典型超声心动图显示左室壁向心性增厚，常伴右室壁增厚。左室壁回声可能比真实的左心室肥厚还严重。同时，由于广泛的淀粉样沉积，左室壁厚度通常达到甚至超过15mm。18mm的室壁可见于轻链淀粉样变，但在ATTR中更为常见。高血压性心脏病患者的左室壁厚度常15mm。除非高血压严重、长期且持续，否则超声心动图示的左心室质量增加和心电图示的低压之间的差异，应作为疑似心脏淀粉样变的判断依据。

图5.轻链淀粉样变的典型超声心动图。

图6.窦性心律的心脏淀粉样变患者典型的心房功能受损应变成像。

图7.轻链淀粉样变患者（左心室射血分数正常）的典型颜色编码斑点追踪应变成像典型图样。

11心脏磁共振（CMR）影像有两个主要特征：注射钆类造影剂后难于抑制心肌，以及心内膜下出现延迟的钆类造影增强图样。这两个特征均可出现在心室肌和心房。

图8心脏淀粉样变的MR诊断和心肌淀粉样负荷的估计。

12对于具有单克隆免疫球蛋白病症状的患者，诊断的必要条件是，组织活检结果显示有淀粉样沉积。13轻链心脏淀粉样变的治疗需要"双管齐下"，即最优的心衰治疗，辅以旨在消除淀粉样浆细胞恶液质的化疗。利尿剂（袢利尿剂和螺内酯）是心衰治疗的核心。由于低血压，患者对ACEIs和ARBs的耐受很差。β受体阻滞剂可能加重高血压，避免使用。钙通道阻滞剂常会显著恶化充血性心衰。地高辛对淀粉样心肌病导致的心衰无益，且地高辛可能在"治疗水平"出现毒性。14如果心电图显示左心房机械功能障碍，即使患者处于窦性心律，也需给予抗凝治疗，因为此类患者可能出现血栓形成和血栓栓塞。

图9.多模态影像确诊心脏淀粉样变及类型。

15根据作者的经验，房性心律失常患者对胺碘酮和多非利特耐受良好。非持续性室性心律失常少见于此类患者。猝死的原因通常是突发严重的心动过缓或无脉电活动。预防性起搏器或预防性植入性除颤器对此类患者并无获益。16蛋白酶体抑制剂，特别是硼替佐米，可极大改善轻链心脏淀粉样变患者的预后。即使在患者有淀粉样心肌病的情况下，硼替佐米的耐受性也较好。此药常与地塞米松联用，多与小剂量环磷酰胺合用。17对于口服药无效的心脏淀粉样变患者，通常给予大剂量化疗和自体干细胞移植治疗。采集干细胞通常伴有液体潴留、低血压，化疗后可能出现房性心律失常。一般情况下，患者对低血压耐受良好，应尽量避免为无症状患者静脉输液治疗。18轻链淀粉样变患者已有装置植入先例，但患者筛选直接影响手术结果。左心室辅助装置（LVCD）植入患者的1年总生存率是64%，淀粉样变患者和非淀粉样变患者组间无差异。但如果左心室舒张末期直径46mm，患者生存率极低。19

很有希望的疗法还包括，消耗循环血清中的淀粉样蛋白P组分（SAP），之后给予完全人源化免疫球蛋白-1抗SAP单克隆抗体，靶向作用于淀粉样纤维的SAP。

综上，现代诊疗技术，如CMR和先进的心电图等，提高了心脏淀粉样变的确诊率，但最终还是要依靠医生对这一病情的认知度，否则不可避免将延误诊断。及早确诊有利于获得最佳疗效。希望心脏科医生认识到早期确诊和准确分辨淀粉样蛋白类型的重要性；同时认识到，这样一种以前令人束手无策的顽疾，凭借先进的诊疗技术，如今也有治疗甚至治愈的可能。

参考文献

1RodneyH.Falketal,AL(Light-Chain)CardiacAmyloidosis-AReviewofDiagnosisandTherapy,JAmCollCardiol.;68(12):-.

2RagavendraR.Baliga,AL(Light-Chain)CardiacAmyloidosisReview,acc.org,Sep16,

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