再谈抗磷脂抗体综合征

日前随着复发性流产等不良妊娠病因的深入研究，免疫及凝血血栓因素逐渐被大家重视，而抗磷脂综合征(APS)也是其中较为常见的疾病。它可以单独存在，也可以和一些风湿病共存（比如系统性红斑狼疮）。

抗磷脂综合征的临床表现

APS的主要表现是血栓事件、妊娠丢失。但也有很多其他临床表现，会累及多个脏器。

血栓形成事件

静脉血栓比动脉血栓常见。几乎没有哪个静脉不能受累。比如少见的肺静脉、肝静脉、门静脉，甚至眼静脉、脑静脉窦都可以累及。注意肾静脉受累可以引发严重高血压、甚至肾衰竭。动脉血管血栓主要发生在脑袋。往往会以脑卒中或短暂性脑缺血发作的形式出现。

二

妊娠并发症

aPL阳性跟很多妊娠并发症相关。多数表现为怀孕10周后死胎、重度子痫前期、胎盘功能不全而早产。少数表现为10周内的妊娠丢失。虽然可导致流产和妊娠丢失，但目前的研究认为aPL跟不孕无关。除死胎、流产外，aPL跟宫内胎儿生长受限有关；虽然证据不充足，但很可能也跟子痫前期相关。

三

神经系统

最常见脑血管病变引发的脑卒中和短暂性脑缺血发作；而aPL可直接损伤神经元组织。所以也有认知障碍、白质病变、癫痫、精神病、舞蹈病、偏侧投掷症、横贯性脊髓病、感音神经性聋、偏头痛等等。

四

血液系统异常

血小板减少是APS患者的常见表现，发生率为22%~42%。SLE相关APS患者的血小板减少发生率更高。但血小板减少不严重，不会导致出血倾向。APS还可以导致自身免疫性溶血性贫血；骨髓坏死；最严重的可导致血栓性微血管病综合征。比如血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血尿毒综合征(HUS)。

五

肺部受累

主要是累及肺血管病变。比如肺血栓栓塞性疾病、血栓栓塞性和非血栓栓塞性肺高压(肺动脉高压)、肺动脉血栓形成、肺微血栓形成、急性呼吸窘迫综合征和弥漫性肺泡出血。

六

心脏病变

APS的心脏表现最常累及瓣膜，包括瓣膜增厚和瓣膜结节。其中二尖瓣最易受累，其次为主动脉瓣。心脏瓣膜病变也增加脑卒中风险。APS也增加冠心病风险。有研究发现APS患者约5.5%有心肌梗死；7倍于普通人心肌梗死风险！

七

肾脏病变

不止是肾血管病变，也可以直接损伤肾小球。比如带来膜性肾病、微小病变肾病和寡免疫性肾小球肾炎等等。也可因为血栓性微血管病综合征而累及肾脏------常导致急性肾损伤，甚至较迅速走向终末期肾病（尿毒症）。

八

胃肠道

由于血栓而导致食管、胃、十二指肠、空肠、回肠或结肠缺血，造成胃肠道出血、腹痛、急腹症、不典型消化性溃疡；肝脏受累而出现肝或门静脉血栓形成可导致巴德-吉亚利综合征、肝小静脉闭塞病、肝梗死、门静脉高压。脾脏和胰腺梗死情况也有报道。

九

皮肤改变

APS与多种皮肤异常相关，包括裂片形出血、网状青斑、皮肤坏死和梗死、浅静脉血栓形成、指(趾)坏疽、皮肤溃疡、类似于血管炎的病变(“假性血管炎性”结节、斑疹)以及青斑样血管病变(白色萎缩)。

十

其他脏器

眼睛：可增加眼部闭塞性血管病变风险，从而带来一过性黑矇、视网膜静脉和动脉闭塞、以及前部缺血性视神经病变；肾上腺：导致肾上腺出血性梗死；由此腹痛、腰痛、盆腔痛或胸痛等等。

抗磷脂抗体综合征的诊断

在如下情况之一者应怀疑APS可能性：

1、出现其他原因无法解释的一个或多个静脉或动脉血栓形成事件，尤其是在年轻患者中。

2、出现一个或多个与妊娠相关的特定不良结局，包括：妊娠10周后死胎；重度子痫前期或胎盘功能不全导致的早产；或多次胚胎丢失(10孕周)。

3、其他原因无法解释的血小板减少或凝血功能检查结果延长，如活化部分凝血活酶时间(aPTT)延长。

当有SLE病史、网状青斑、心脏瓣膜病和神经系统表现，如认知障碍和白质病变等时候也可以提示APS可能。梅毒血清学检查假阳性也是线索之一。

当临床有明显提示时，我们应检查aPL；没有临床提示下的aPL检查阳性并没实际临床意义。毕竟约10%普通人可以有一过性的aPL检查阳性。另外，要排除其他易栓塞症、单纯SLE、肝素诱导的血小板减少症。还需警惕细菌、病毒、寄生虫感染、恶性肿瘤和药物的影响。它们可能干扰诊断，也可能是合并症。

治疗

目前APS的主要治疗药物有：阿司匹林、肝素（或低分子肝素）、华法林、羟氯喹。治疗APS的目的是减少血栓事件、减少不良妊娠。而不是让aPL下降至正常。

1.非SLE病人且无APS临床迹象者不应考虑APS而治疗，因为单纯的aPL检验阳性可能是其他因素所致，以及无临床意义的化验异常。

2.对于无血栓事件、不良妊娠者的SLE病人来说，定期评估APS的风险是必要的，而积极的羟氯喹治疗有助于减少血栓风险。aPL阳性的SLE，但无血栓事件则还需联合小剂量阿司匹林治疗，同时需避免血栓高风险生活方式。比如吸烟、口服避孕药。

3.对已有血栓事件者：肝素和华法林是主流方案。如积极治疗后仍有血栓事件发生（而不是单纯看化验单），联合阿司匹林是标准方案。无论是否有SLE，羟氯喹可能有益。

4.对于已有不良妊娠历史而再怀孕时：怀孕时不能用华法林。阿司匹林联合低分子肝素是必须的。

文章来自：赵云,张奉春.抗风湿药物对生育力、妊娠及哺乳的影响[J].中华临床免疫和变态反应杂志,,7(02):-.

END